２．ヒューマンエラーとは

自動化された機械で製品を生産するとき、ある一定の割合で不良品が発生します。不良品は検査工程で取り除きます。

自動化し難いものは、じつは作業のほとんどがそうなのですが、人手で作業を行います。機械は決められたことしかできませんが、人は考えながら様々な作業を器用に行います。万能機である人の作業は守備範囲がとても広いのですが、時には間違いや失敗があります。慣れた作業でも1000回に1回から10万回に1回(10ppm)のような割合です。そのイメージは下図のように表すことができます。


この間違いや失敗に作業者が気づけば修正することが出来ますが、修正出来なかった場合はヒューマンエラーとなります。しかし、人間の高いレベルの注意力、集中力は15分から30分しか続かないといわれており、人間が失敗に気づいて修正することを期待するのは難しいことです。これらがヒューマンエラーとなるのです。